王国军：七大原因致保险“理赔难” 打击保险欺诈要用霹雳手段 解读保险消费热点问题

发布时间：2025-05-12 02:44:14 来源：优趣坊 作者：娱乐

　　中国消费者报报道(记者裴莹 聂国春)4月8日，理赔难对外经济贸易大学教授、王国博士生导师王国军做客《中国消费者报》和今日头条财经频道联合推出的军大击保“消费热点解读”栏目，解读保险消费热点问题。原因

　　银保监会日前通报的致保诈用2019年保险消费投诉总体情况显示，2019年总投诉量逾9万件，险打险欺消费者投诉反映的霹雳问题主要集中在理赔和销售两方面。

　　对于保险行业“理赔难”的手段问题，王国军表示，理赔难“理赔难”是王国我国保险市场的一个痼疾，可以说治理“理赔难”之难，军大击保比“理赔难”本身还难。原因七大原因致保险“理赔难”，致保诈用涉及保险产品相对复杂、险打险欺各方理解有分歧，霹雳投保人和保险公司缺乏信任和理解的基础，保险产品设计不规范，少数保险公司设置理赔障碍等。

　　如何解决“理赔难”的问题?王国军认为，应从多方面入手，比如投保人要掌握一些保险基本知识;监管部门要利用科技手段更有效地打击保险欺诈，以严刑峻法和霹雳手段震慑欺诈者;规范保险公司的产品开发;保险公司要重视理赔人员的素质等。

　　以下为微访谈实录：

　　中国消费者报：“理赔难”是很多人对保险业的固有印象之一，对此你怎么看，是认知误区还是行业的确存在这一问题?为什么?

　　王国军：保险业“理赔难”的问题的确存在，否则保险监管部门也不会三令五申、大张旗鼓地治理“理赔难”了，“理赔难”是我国保险市场的一个痼疾，可以说治理“理赔难”之难，比“理赔难”本身还难。

　　为什么会有“理赔难”呢?因为中国保险业在“理赔难”方面集齐了“七颗龙珠”：

　　一是在金融五业中，保险产品相对复杂。产品设计要雇佣的价格高昂的精算师才行;保险投资可能要有几十年的久期;保险销售更不简单，如果能够把一张保单销售出去，卖别的东西估计就不算什么了(当然刚入行时卖给爸妈和兄弟姐妹还是比较容易的，再往后就难了)。正是因为复杂，投保人、被保险人和受益人一方和保险公司(保险人)一方对合同条款的理解常常会有分歧(比如病种的认定和除外责任的认定等)，在理赔时，这些分歧都必须厘清才能完成理赔程序，而双方达成一致的过程会有误解和冲突，投保人一方就会觉得理赔并不是像自己想象的那样一帆风顺。

　　二是保险欺诈是一个困扰保险业的长期问题，世界上每年都有投保人或受益人为了骗取保险金而杀害被保险人的恶性案例发生，都有被保险人烧毁承保车辆、房屋或损害保险其他标的的骗保行为，危害人们的生命财产安全。为了减少这样的案件发生，降低保险欺诈得逞的概率，保险公司必须制定并遵守严格的理赔程序，有时候这会让投保人一方觉得理赔有点难。

　　三是我国的社会诚信机制还没有完全建立起来，很多时候，投保人、被保险人和受益人一方不信任保险公司。同样，保险公司也不信任投保人。可是保险关系却是由一纸合同维系着的，理赔的时候，保险人经常觉得投保人一方有骗赔的嫌疑，而投保人一方总觉得保险公司是在故意刁难，双方之间缺乏信任和理解的基础。

　　四是一些保险公司的产品设计不规范、不科学，模棱两可，甚至故意设计陷阱，理赔的时候当然就更难了。

　　五是极少数保险公司及理赔人员为降低理赔成本，设置理赔障碍，刁难投保人一方。有些保险公司的理赔人员素质低下，服务意识差，看人下菜碟，导致理赔难，纠纷多。

　　六是在一些理赔案例中，签单时营销人员的过分热情和理赔时理赔人员的过度冷淡形成鲜明对比，特别是存在承保时营销人员许诺的、在保险共同中其实并不存在且理赔时肯定不会赔的情况下，理赔的难度可想而知。

　　七是“理赔难”导致理赔难，当人们普遍觉得理赔难，被保险人去保险公司理赔的时候就先入为主地想验证一下，抱着这种心态和成见，经常会把正常的程序和语言当成刁难，情绪不对，理赔可能真的就难了。

　　解决“理赔难”的问题也需要从以上7个原因入手：

　　一是投保人一方要掌握一些保险的基本知识，做一个聪明的保险消费者。

　　二是监管部门和保险公司利用科技手段更有效地打击保险欺诈，以严刑峻法和霹雳手段震慑欺诈者，防患于未然，而不是把反保险欺诈的期望都寄托到理赔环节上。

　　三是加快完善社会诚信征信体系，将社会征信的数据用于保险理赔，对社会诚信度良好的消费者开“绿色通道”，将有诚信不良记录的人拒之于门外。

　　三是规范保险公司的产品开发，下架有陷阱和其他问题的保险产品，并对责任人和保险公司严厉处罚。

　　五是保险公司应把理赔人员而不是营销人员作为保险公司的门面，重视理赔人员的素质，培养优秀的理赔人员并提高其收入水平，要求理赔人员的笑脸要比营销人员的笑脸更灿烂，服务更贴心。

　　六是做好承保时的录音录像工作，最好理赔的时候也要求“双录”。此外，保险公司可以试试轮岗，让承保的有机会干干理赔;让理赔的有机会做做承保，加强承保部门和理赔部门的交流。

　　七是认真治理“理赔难”。

　　中国消费者报：4S店捆绑销售车险行为频频被投诉，商家的行为违反了哪些规定?该现象屡见不鲜的原因主要是什么?

　　王国军：这个问题是个老大难的问题，它不但违反了《消费者权益保护法》，也和保险监管部门的诸多部门规章相违背。这个问题有法律制度的原因，但更主要的是市场供求的原因。当车辆(特别是一些热门车型)供不应求或有优惠活动的时候，4S店的各种苛刻要求都会得到满足，比如加价销售，也包括搭售保险。但当车辆供过于求的时候，4S就没有办法强制搭售保险。这实际上更多的是一个市场供求中“愿打愿挨”的问题。终极解决的办法是畅通车辆供销渠道，让4S店无法形成垄断。

　　中国消费者报：目前市场上有个人/机构将“全额退保”当成一门生意，声称可帮助保险消费者全额退保，并收取高额中介费用从中获利。有地方银保监局/保险协会发出提示，称这类“全额退保”中存在恶意投诉、诱导保险消费者虚构事实等情况。如何看待这一现象?

　　王国军：把“全额退保”当成一盘生意的行为实在是太恶劣了，监管部门应联合司法部门进行严厉打击，对其中涉及的违法犯罪的行为绝不姑息。

　　中国消费者报：互联网保险去年再次增长，投诉量也是居高不下，怎么看这个现象?

　　王国军：孩子在快速成长阶段会犯很多错误，也正是这些错误使孩子成长和成熟。互联网保险还是一个处于快速成长阶段的新生事物，成长中难免有更多的磕磕碰碰，要求完全没有磕碰，它也就长不大了。关键是保险行业和保险公司自己怎么看待这些投诉，从善如流，认真对待每一笔投诉，知错就改，吃一堑长一智，让自己一天天变好，让消费者满意，是正确的态度。反之，遮掩和姑息自己的错误，天天在同一块石头上摔得头破血流还自以为坚强，那就是作死了。

　　中国消费者报：网络互助成为近年来低收入人群保障的一大屏障，如目前相互宝的成员已超过1亿。请问目前有哪些政策法规对此进行规范，消费者加入网络互助应该注意些什么?你对网络互助有哪些政策建议?

　　王国军：直接规范网络互助平台的法规好像没见到，但与网络互助平台撇清关系的倒是有几个，比如，民政部2017年颁发的《慈善组织互联网公开募捐信息平台基本管理规范》和《慈善组织互联网公开募捐信息平台基本管理规范》两个文件明确了公开募捐信息不应该与商业筹款、商业捐款、网络互助、个人筹资混同;原保监会2015年发布的《关于互助计划等类保险活动的风险提示》，2016年发布的《关于开展以网络互助计划形式非法从事保险业务专项整治工作的通知》和原中国保监会联合14个部门印发的《互联网保险风险专项整治工作实施方案》，都是试图与网络互助平台划清界限，防范消费误导，防止过界经营。好在网络互助平台有自己管自己的想法，2016年9家网络互助平台共同签署了《中国网络互助行业自律公约》。

　　消费者加入网络互助平台的时候应注意加入的权利和义务，仔细研究一下各项条款。总体而言，网络互助平台填补了一部分商业健康保险留下的空白，流量巨大，也帮助了很多人，功不可没。它把原始状态的保险互助机制和互联网结合在一起，解决了相互保险规模狭小和管理透明度低的问题，是一种有着强大生命力的创新。建议网络互助平台坚守初心，做好慈善互助事业，引入精算技术，提高管理水平。也许某一天它突然发现自己已经长成了一棵能够庇护万众健康的参天大树，成了商业保险的颠覆者。

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